症例もとに学び考える

　医学の急速な発展とともに勉強法も変わる。

　三重大学医学部（津市）の朝は早い。８時半、３年生７人が資料を持って集ま
り、狭い教室の机を囲んだ。学ぶのは、発育の遅れで受診した生後４か月の女児
のケースだ。

　「心電図のＰ波が高いのはどうしてかな」「右房負荷が原因では」「でも、子
供は大人と同じとは限らないでしょ？　子供は成人のミニチュアではない、って
（医学書で）読んだよ」

　患者の症状や検査結果を記した資料をもとに、各自が事前に勉強し、成果を持
ち寄って議論が進む。そばで見守っていた医学・看護学教育センター講師の中井
桂司さん（４２）が時折質問を投げかける。最終的に、先天的な心臓病の「ファ
ロー四徴（しちょう）症」と診断を下した。

　従来の専門科別の講義ではなく、患者の症例を軸に自主的に学習を進めるこの
手法は、「ＰＢＬチュートリアル」（問題立脚型学習）と呼ばれる。国立では、
三重大学が、岐阜大学とともに先駆的とされる。

医学部　受験　予備校

　「医学の進歩は激しく、知識はすぐに古くなる。自分で考え、生涯学び続けら
れる医師に育てなくてはならない。だからＰＢＬが有効です」と中井さんが強調
する。

　三重大のＰＢＬは３年の後半から１年半、週２回行われる。「呼吸・循環」
「心臓」など、１テーマに４～５週間かけ、討論と、関連した講義を組み合わせ
た形式だ。討論の雰囲気や態度、発言の量など、日常の様子も評価の対象。自己
学習が前提なので、勉強不足や欠席が続けば、たちまちついていけなくなる。６
年間で医師としての最低限の臨床能力を付けるためには、ＰＢＬに合わせて１日
少なくとも３時間の勉強に励む必要があるという。

　テーマごとの修了試験もある。３年生でも、国家試験を超えるレベルの問題を
出す。臨床現場で求められる深い知識と分析力を実感してもらうのが狙いだ。

　「ＰＢＬでは学生の力の差がすぐ分かる。勉強不足の学生には面談室に呼び出
すなど、早めのてこ入れができる」（中井さん）

　「答えが一つではないし、勉強すればするほど疑問が出て、モヤモヤする」
「知識が偏っているのではないかと心配になる」といった学生もいるが、「確実
に勉強する姿勢が身につく」という実感は広がっている。

医学部　受験　予備校

　だが、課題も多い。１コマの授業で１４のグループがあり、教員の確保とスケ
ジュール調整が難しい。診療や研究の合間に、早朝から授業を行ったり、討論に
慣れた４年次では、複数のグループを１人の教員が指導するスタイルも取り入れ
たりせざるを得ない。

　基礎医学の専門家が臨床医学のテーマを指導する場合の難しさなど、学生の授
業への満足度は、教員の意欲や指導法で大きく左右されるのも悩みどころだ。

　ＰＢＬは、「自ら学ぶ医師育成」への改革を象徴する教育方法として注目され
ているが、急速に普及した手法だからこそ、時間をかけて効果が検証される必要
がありそうだ。（片山圭子、写真も）

　ＰＢＬ（Ｐｒｏｂｌｅｍ　Ｂａｓｅｄ　Ｌｅａｒｎｉｎｇ）　チュートリアル
　日本では東京女子医科大学が１９９０年に取り入れたのが最初。現在は９割の
大学が導入するが、成果を十分に上げられているかには差がある。福岡大学（福
岡市）では、２～４年生に実施していたＰＢＬを今年、大幅に縮小した。学生の
学力格差が広がり、国家試験の合格率を上げる効果が薄かったのが理由だという。

２０日までの解決目指す 首相、薬害肝炎訴訟で

２０日までの解決目指す　首相、薬害肝炎訴訟で

　福田康夫首相は１８日昼、薬害肝炎訴訟の和解協議への対応について「できれ
ば２０日までに決めたい」と述べ、大阪高裁が提示した和解骨子案の回答期限の
２０日までに合意を目指したいとの意向を表明した。

　医学部　受験　予備校　原告・弁護団は、血液製剤の投与時期によって患者を
線引きする和解骨子案を拒否した上で、被害者全員の一律救済に向けて首相の
「政治決断」を求めており、早期解決へ政府側が大きく歩み寄る可能性が出てき
た。

　被害者全員に国と製薬会社が一律の和解金を支払うなどとする原告側の修正案
について、首相は「交渉中だから私どもが余計なことは言わない方がいい」と述
べるにとどめた。

インフルエンザ 「異常」６割タミフル服用

厚労省調査　「因果関係は判断できず」
　インフルエンザ治療薬「タミフル」と異常行動などとの因果関係について調査
していた厚生労働省の研究班（班長＝岡部信彦・国立感染症研究所感染症情報セ
ンター長）は１６日、異常行動を起こした患者の６割がタミフルを服用していた
とする調査結果をまとめた。

　医学部　受験　予備校　個別指導　同日開かれた、同省の作業部会で報告され
た。しかし、もともとタミフルがインフルエンザ患者の何割に処方されているか
不明で、１０歳代のタミフル服用を控えた今年３月以降も異常行動の発生率は減
らなかったため、同部会は「今回の調査ではタミフルとの関係を判断できない」
として、月内に、別の研究班の調査結果を合わせて、改めて因果関係の評価を行
う。

　研究班は今夏、国内の全医療機関を対象に、昨冬のインフルエンザ患者の異常
行動についてアンケート調査を実施。走る、暴れるなどの異常行動の報告のあっ
た１３７人のうち、８２人がタミフルを服用していた。ただ、同部会メンバーの
内山真日大教授（精神医学）は「インフルエンザ自体が異常行動を引き起こして
いる可能性がある」と話す。

　今年１０月以降も、インフルエンザ患者の異常行動が５例（７～１２歳）あっ
たことも判明。うち３例はタミフルを服用、２例は治療薬リレンザを服用してい
た。

薬害肝炎で和解案 不十分な内容では解決は遠い

　汚染された血液製剤でＣ型肝炎ウイルス（ＨＣＶ）に感染したとする患者が国
と製薬企業に損害賠償を求めている薬害肝炎訴訟で、大阪高裁は和解骨子案を提
示した。
　高裁は骨子案を公表しなかったものの、原告・被告双方に先日口頭で伝えた概
要では、国と製薬企業の責任範囲について今年三月の東京地裁判決に沿った形で
認めていた。
　提示した骨子案も同じ内容だとすると、これまで全国五地裁で判決が出ている
うち、国の責任を認めなかった仙台地裁を除いて、最も責任範囲を限定的にとら
えた判決を基にしたことになる。これでは被害者全員の一律救済を求めている原
告・弁護団が納得できないのは当然だ。拒否はやむを得まい。
　口頭で伝えた概要では、国と企業の責任範囲となる血液製剤の投与時期につい
てフィブリノゲンは「一九八五年八月―八八年六月」、第九因子製剤（クリスマ
シン）は「八四年以降」としているという。対象外の原告にも別の形で金銭補償
するなど全員の救済を求めている。
　八五年八月は、製造・販売元だった旧ミドリ十字（現田辺三菱製薬）がウイル
スの不活化処理方法を変更して感染リスクの高いフィブリノゲンを流通させた時
期にあたる。八八年六月は国が緊急安全性情報で警告を発した時期だ。
　専門家によると、非加熱フィブリノゲン製剤が承認された六四年には肝炎に感
染する危険があることが国内外の指摘で明らかになっていた。それを考えると、
和解案が示したとされる時期ではあまりに不十分だ。
　国の責任を認めた四地裁の中で、最も広く判断したのは今年七月の名古屋地裁
判決だ。名称変更した製剤の製造を国が承認した七六年以降は、警告を表示する
義務が国と企業にあったとして賠償責任を認めた。
　また、昨年八月の福岡地裁判決は大阪地裁判決よりも救済時期を約五年広げ、
米国のフィブリノゲン承認取り消しから約三年後の八〇年十一月以降の責任を認
めた。これらを参考に、和解協議では責任範囲をできる限り広く認めるべきだ。
　フィブリノゲンの責任範囲を八八年六月までとするのも、狭すぎるのではない
か。新たに提訴した西条市の加地智子さんは九一年に投与された。同じような
ケースは多いはずで、責任範囲に含めるべきだろう。
　カルテなどが残っておらず提訴できない被害者は大勢いる。フィブリノゲンを
投与された人は八〇年以降だけで約二十八万人で、約一万人が発症したと推計さ
れている。これに対し、全国の原告はわずかに約二百人だ。被害者が全員救済さ
れるのでなければ、本当の意味で解決にはなるまい。
　舛添要一厚生労働相は国民から広く支持を受ける決断をすると発言していた。
福田康夫首相も「早く解決したい」と述べている。国は責任を認めて謝罪した上
で、被害者を広く救済する道を探り、苦しみを一刻でも早く軽減しなければなら
ない。

医療崩壊とは

「医療崩壊とは、健康な時、普段は気づかなくても、いざ自分や家族、大切な人
が病気や怪我で本当に困った時に適切な医療にアクセスできない状態を意味する。
例えば、産科では、どこにも産めるところがない。救急では、どこも受け入れて
くれないことだ。このようなことが全国でドミノ現象のように起きている」
　こう語る埼玉県済生会栗橋病院副院長の本田宏さん(外科医)は、「病院から医
師が逃げ出し、地域から病院が姿を消している」深刻な実態を告発するために、
「誰が日本の医療を殺すのか」という著書を今年9月に出版している。本田さん
は「今後、団塊の世代が高齢化し、入院患者増が必至となる爆発的な医療需要期
を迎える。このままでは、医師不足で医療は崩壊し、大量の医療難民が発生する
だろう」と危機感を強める。
　では、医療崩壊をくい止めるには、どうすればいいのか？　その道筋をたどっ
た
勤務医は過労死寸前　医学部　受験
　京都府・舞鶴市民病院(236床)「副院長の退職を機に内科医が大幅退職、続い
て全員退職～公募による公設民営の予定」
　北海道・江別市立病院(408床)「平成17年8月に12人いた内科系医師が、平成18
年9月までに全員退職」
　新潟県・阿賀野市立水原郷病院(408床)「常勤医師の半数11人が退職～1次救急
の停止、内科の診療制限」
　愛知県・高浜市立病院(130床)「18年度末までに医師18人全員退職～公設民営
で受け入れ先を公募中」
　スライドに映し出される「地域医療崩壊事例」―。
　今年11月23～25日に東京都内で開かれた医療の質・安全学会主催「第2回学術
集会&国際シンポジウム」のプログラムの1つ「岐路に立つ医療- 『崩壊』から再
建へ」で示された。発表したのは、全国自治体病院協議会会長の小山田惠さん。
「地域医療が崩壊している」というテーマで、全国各地で進む医療機関の閉鎖や
診療科縮小の問題点などを訴えた。
　医学部　受験
　1つの医療機関から医師が全員退職した例もあるほどの異常事態が、地域医療
を担ってきた自治体病院で起きている…。
　背景について、小山田さんは「医師の絶対数不足が根源にある」と説明した。
OECD(経済協力開発機構)30カ国で人口に占める医師数を比較すると、日本は27位
にもかかわらず、なお止まらない病院からの医師の脱出。最大の要因が「病院勤
務医は過労死寸前の過重労働に置かれていることにある」と指摘した。　　2004
年の統計で、日本の医師数は25万7、000人。うち病院勤務医は16万4、000人を占
める。勤務医の週平均労働時間は63.3時間、時間外労働は過労死ライン 80時間
を超える月93.2時間に及ぶ。小山田さんは「医師の過重労働からの解放。医師に
人並みの生活、患者の権利と同時に医師の生きる権利を守ることが喫緊の課題」
と訴え、勤務医の最低限度の労働条件として、24時間連続勤務後の休暇▽当直回
数の限度▽医療以外の医師業務軽減-などを挙げ、強調する。「このような施策
を実施するには、健全な病院経営が成り立つ財政的支援の確保が前提となる」
　医学部　受験
地域間の医療格差も
　自治体病院は、民間の医療機関では取り組みにくい高度・先進・特殊医療や僻
地(へきち)医療、救急、精神、リハビリテーション医療など不採算部門といわれ
る分野を担ってきた歴史を持つ。現在、全国に約1、000病院あるが、その3分の2
以上が赤字経営になっているという(日本自治体労働組合総連合調べ)。
　自治労連によると、自治体病院が財政難や医師確保の困難などで苦しい経営を
余儀なくされている要因として、相次ぐ診療報酬の引き下げや政府の低医療費政
策に加え、不採算医療を担っていることに対する国の財政措置の削減が影響して
いる。
　医学部　受験
　一方、政府・総務省は、自治体病院など公立病院の経営構造を改革するために、
「経営効率化」・「(病院の)再編・ネットワーク化」・「経営形態の見直し」を
柱とするガイドラインを07年内に策定し、08年度から自治体などに実行を求める
計画を進めている。
　自治体病院の再編・ネットワーク化は、一つの医療圏で中心となる病院(中核
病院)に医師を集約化して医療機能を充実させる反面、周辺の病院では医療機能
を縮小して後方支援病院・診療所にするという狙いがある。また、経営形態の見
直しでは、自治体が財政難等のため赤字病院を支えきれないことから、現在の病
院を地方独立法人化することをはじめ、運営主体を民間の法人に移す民営化など
を差す。

　こうした動きについて、自治労連は「住民に必要な医療の提供を使命とする自
治体病院の効率最優先への傾斜は、医療への国と自治体の責任・役割の後退、住
民への負担増や医療水準の低下をもたらす懸念がある」と指摘。再編・ネット
ワーク化で、身近な病院がなくなる可能性にも触れ、「中核病院のある地域の住
民には恩恵を与えるが、病院が縮小される地域の住民にとっては医療水準の後退
となり、地域間の医療格差を助長することになる。地域医療のビジョンを住民と
ともに考えることが不可欠」と訴えている。